 |
Cabinet Chirurgie Estetica |
 |
  |
|
|
Presa si articole - Dr.Andrei LazarChirurgia plastica reconstructiva Primul ajutor la locul accidentului Are ca scop atât asigurarea imediata a functiilor vitale cât si transportarea în urgenta maxima a pacientului si a extremitatii amputate într-un centru de replantari. Întotdeauna primeaza viata pacientului fata de o ipotetica replantare. De dorit ar fi ca în toate spitalele care primesc urgente chirurgicale, sa existe o echipa antrenata în chirurgia replantarilor În cazul în care pacientul este în afara oricarui pericol vital acesta va fi transportat în urgenta maxima la cel mai apropiat centru specializat în replantari. Teoretic, pe cuprinsul unei tari, aceste centre sunt distribuite astfel încât un potential pacient sa poata fi admis la mai putin de doua, maximum sase ore de la producerea accidentului într-un centru specializat Conduita în fata unei amputatii traumatice trebuie sa respecte trei secvente:
Atitudinea fata de bontul proximal; Atitudinea fata de segmentul amputat Starea accidentatului va fi apreciata imediat la locul accidentului urmarind functiile vitale (respiratie, bataile cordului, puls periferic), leziunile asociate (fracturi, plagi). Dupa scoaterea de la locul accidentului va fi transportat împreuna cu segmentul amputat la primul esalon medical. Atitudinea fata de bontul proximal depinde de nivelul amputatiei. Oprirea sângerarii prin pansament compresiv si pozitie elevata în leziunile distale de articulatia pumnului, iar în leziunile situate proximal de aceasta, prin garou hemostatic (notând exact ora montarii) si chiar clamparea vaselor, la nevoie, desi manevra induce o pierdere de lungime arteriala si/sau venoasa care pote complica tentativa de reconstructie vasculara în cazul replantarii sau revascularizarii (grefoane vasculare în loc de anastomoze directe) Atitudinea fata de segmentul amputat Gasirea si conservarea segmentului amputat sunt obligatorii pentru cei aflati în imediata apropiere a accidentatului si care tine de nivelul de educatie sanitara al unui popor. Este important ca nu numai lumea medicala sa cunoasca posibilitatile tehnice reale de replantare a unei mâini sau a unui deget amputat, ci întreaga populatie a unei tari pentru ca fiecare cetatean sa ia o atitudine corecta atât fata de accidentat (prin acordarea primului ajutor) cât si fata de segmentul amputat. Este trist, dar din pacate adevarat, sa constatam ca exista nu numai medici de dispensar dar si chirurgi generalisti sau ortopezi în spitale orasenesti care arunca mâini si degete amputate la gunoi spunând apartinatorilor si accidentatului ca nu exista posibilitatea replantarii nicaieri în lume . De aceea trebuie subliniata nu numai importanta cunoasterii posibilitatilor reale de replantare ci si atitudinea corecta fata de segmentele amputate. Cautarea imediata si gasirea segmentului amputat este gestul primordial care trebuie facut de oricare dintre noi aflat în vecinatatea unui astfel de accident. Refuzul acestui gest primordial echivaleaza cu condamnarea accidentatului la a deveni un handicapat fizic si un mutilat psihic. Deseori un deget amputat (cînd accidentul s-a produs prin fierastrau circular sau abricht) trebuie cautat prin rumegus sau talas . Odata gasit, el trebuie introdus - asa cum se afla - într-o punga de material plastic, de preferinta noua, (considerata de multi a fi nepoluata microbian in interior) sau utilizata dar obligatoriu curata si neperforata care se leaga etans la gura. Subliniem ca etanseitatea acestei pungi, care contine segmentul amputat, este foarte importanta deoarece ea va fi introdusa într-o suspensie de apa (2/3) si gheata (1/3) cât de repede posibil in scopul refrigerarii tesuturilor. Lipsa de etanseitate a sacului de plastic va permite ajungerea lichidului de refrigerare în contact cu tesuturile segmentului amputat ceea ce va duce la macerarea tegumentului, contaminarea tesuturilor si edematierea structurilor perivasculare. Replantarea executata în aceste conditii nu numai ca va fi sortita esecului prin complicatiile septice locale dar, prin generalizarea infectiei (septicemie, bacteriemie), poate pune in pericol chiar viata pacientului. De aceea, a trimite spre centrul de replantare un deget sau o mâna care a venit în contact prelungit cu apa sau orice fel de solutie este ca si cum ar condamna prin aceasta pacientul a rîmâne infirm, el nemai putând beneficia de sansa pe care I-ar oferi-o o replantare. Necesitatea refrigerarii segmentului amputat este o chestiune fundamentala care tine de fiziopatologia tesuturilor aflate în ischemie acuta pentru care, rata degradarilor tisulare este direct, proportionala cu temperatura mediului ambiant. La o temperatura normala rata degradarilor tisulare în tesuturile ischemiate va fi cu mult mai mare decât în tesuturile mentinute la o temperatura de +4 grade Celsius, (limita de supravietuire biologica celulara) temperatura la care rata degradarilor tisulare este aproape nula. Cronometrând timpul de ischemie acuta a segmentului amputat din momentul producerii accidentului, acesta va avea întotdeauna doua componente: timpul de ischemie la cald si timpul de ischemie la rece. Cu cât timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata degradarilor tisulare va fi mai mica, iar sansa de reusita a replantarii va fi mai mare. Când timpul de ischemie la cald este egal cu timpul de ischemie la rece (considerat ca interval de la momentul producerii accidentului pâna la reintegrarea în circulatia sanguina a segmentului amputat), rata replantarilor reusite este egala cu rata esecurilor. Când timpul de ischemie la cald (fara refrigerarea segmentului amputat) este dominant, reusita replantarii si chiar indicatia acesteia devin discutabile. Din aceste considerente verificate statistic în întreaga lume insistam asupra refrigerarii segmentului amputat si a modului în care aceasta este facuta. Referindu-ne la timpul de ischemie care s-a scurs de la producerea accidentului si pâna la tentativa de replantare trebuie subliniat faptul ca exista o relatie directa între acesta si volumul de tesuturi continut în segmentul replantat privind reusita. Cu cât volumul segmentului amputat este mai mare (brat, antebrat) cu atât pacientul trebuie sa ajunga mai repede la un centru specializat în conditii optime. Cu cât volumul segmentului amputat este mai mare, cu atât caracterul de urgenta al replantarii este mai nuantat. Astfel, pentru un deget amputat, dar conservat si expediat în conditii optime de refrigerare s-a ajuns la performanta reusitei replantarii chiar dupa 24 de ore (datorita cantitatii reduse de tesuturi continute), pentru un antebrat insa intervalul mxim admis pentru tentativa de replantare se reduce la 6-8 ore, iar pentu un brat, la 2-4 ore. Se vor evita erorile de conservare cu care ne întâlnim în activitatea curenta. Congelarea segmentului amputat precum si plasarea sa în contact direct cu apa sau orice alt lichid compromit definitiv indicatia de replantare. Congelarea segmentului amputat, cu instalarea leziunilor de degeratura, se poate produce prin intoducerea acestuia direct în solzi de gheata, în zapada sau într-o suspensie de apa si gheata (facuta incorect) în care gheata este in exces. Congelarea segmentului amputat duce la leziuni ale intimei vasculare care induc, în urma revascularizarii, tromboze extensive intraluminale si, bineânteles, la esecul interventiei. Ne permitem sa insistam asupra conservarii extremitati în vederea transportului pentru ca de multe ori suntem confruntati cu situatii în care prognosticul replantarii este nu numai mult diminuat ci chiar compromis definitiv prin anularea indicatiei tocmai datorita necunoasterii acestor reguli. Conservarea segmentului în mediu umed duce la macerarea tegumentului si a bonturilor vasculare ceea ce contraindica irevocabil replantarea. Am întâlnit situatii în care segmentul amputat a fost conservat în alcool sanitar sau în diverse solutii antiseptice. Si în aceste situatii replantarea este compromisa datorita leziunilor toxice ale intimei vasculare. De aceea, în cazul în care racirea controlata nu este posibila, este de preferat ca segmentul amputat sa fie transportat cât mai rapid (cel mult 4-6 ore) uscat, netoaletizat, chiar si la temperatura ambianta (daca refrigerarea corecta nu este posibila din diverse motive), catre centrul de replantari. Asistenta primara într-un centru nespecializat Evaluarea si resuscitarea pacientului: Se va asigura permeabilitatea cailor respiratorii si o cale venoasa la unul dintre membrele indemne care sa poata fi mentinuta cel putin pâna la centrul de replantari. Se va controla hemoragia doar prin pansament compresiv si elevatie. Plasarea de ligaturi pe bonturile vasculare proximale duce la distrugerea segmentului ligaturat ceea ce obliga microchirurgul sa utilizeze procedee de grefare pentru reconstruirea axelor vasculare (dubleaza timpul microchirurgical). De aceea ligaturarea sau clamparea vor fi rezervate doar vaselor mari de la radacina membrului. Bontul proximal va fi stabilizat pe o atela. Medicatia administrata se va rezuma doar la ser antitetanic, analgezice, antibiotic. Nu se vor administra medicamente pe cale orala pentru ca absorbtia se face lent, iar în cazul anesteziei generale sub care se va desfasura operatia de replantare, exista riscul aspiratiei. Toaletizarea extremitatii se va face doar cu apa oxigenata si solutie de cloramina sau ser fiziologic si se va evita traumatizarea suplimentara a structurilor din transa de sectiune. Nu se va aseptiza. Aseptizarea preoperatorie oricum o facem noi. Dupa ce segmentul amputat este uscat prin tamponament cu comprese sterile se va închide etans într-o punga uscata sterila (pot fi utilizate si pungi banale de plastic care nu au fost utilizate niciodata si care au fetele lipite în urma procesului de fabricatie pe care le putem considera sterile). Aceasta punga se va închide într-o alta ce contine apa cu gheata la 4 grade Celsius. Va fi prevenit centrul de replantari si se vor transmite chirurgului de garda toate informatiile pe care acesta le solicita (ora si circumstantele producerii accidentului, mecanismul lezional, nivelul si tipul leziunii, date despre starea generala a pacientului, ora estimativa a ajungerii la centrul de replantari pentru a da posibilitatea antamarii interventiei de replantare). De aici pacientul va fi transportat însotit de un cadru medical care-i va asigura functiile vitale pe toata durata transportului. în acest timp pacientului nu i se va permite ingestia de alimente sau lichide. NU SE FACE: Explorarea plagilor pe bontul proximal sau pe cel distal si nici racirea sub 4°C NU SE VA AFIRMA CA SE VA EFECTUA O REPLANTARE! Pacientul va fi informat in termeni generali despre gravitatea traumatismului si ca va fi transportat la centrul de replantari unde specialistul va decide oportunitatea replantarii. Responsabilitatea asupra indicatiei de replantare apartine în exclusivitate specialistului de la centrul de replantari. Centrul de replantari Se reevalueaza starea generala si se inventariaza eventualele leziuni asociate. Se va aprecia de catre chirurg daca replantarea se poate efctua fara risc vital indus prin leziunile asociate sau prin risc anestezic operator exagerat. Chirurgul trebuie sa aprecieze cu obiectivitate indicatia de replantare din punct de vedere tehnic. Evaluarea Algoritmul stabilirii indicatiei operatorii cuprinde raspunsurile urmatoarelor întrebari prin coroborarea datelor rezultate din anamnaza si examenul obiectiv:
Care sânt indicatiile replantarii? Care sânt contraindicatiile replantarii? Care este dorinta pacientului? Nu trebuie uitat ca pacientii peste 60 ani si copii pun probleme particulare de tehnica chirurgicala si îngrijire postoperatorie si au risc anestezic operator sporit Fezabilitatea tehnicaSe evalueaza tipul de amputatie - amputatie neta, strivire, avulsie. De obicei se întilnesc simultan toate trei tipurile dar predomina unul dintre ele. Se inventariaza numarul amputatiilor, leziunile etajate, amputatii incomplete concomitente. Se inspecteaza smulgerile vasculo-nervoase, defectele tegumentare, defectele osoase si cele tendinoase. Se inspecteaza sub MO bonturile vasculare si se cauta "semnul liniei rosii" la nivelul peretelui vascular. Prezenta acestuia denota leziuni intimale care pun problema reconstructiei prin grefe vasculare sau chiar contraindica replantarea. Indicatiile replantarilor:Scopul: restabilirea unei functii mai bune decât o proteza Indicatii absolute:
Tipul leziunii:
Replantarea unui singur deget neesential poate uneori duce la diminuarea capacitatii functionale a intregii mâini si de aceea trebuie efectuata numai cu o buna justificare. Contrindicatiile replantarilor tin de o multitudine de factori care se împletesc si care necesita din partea chirurgului un discernamînt bazat pe principiul primum non nocere. Cea mai importanta este viata pacientului si nu salvarea unui deget. De asemenea este inutil a încerca eroic o replantare care, din punct de vedere statistic, are toate sansele de esec, supunînd pacientul unei anestezii de lunga durata si echipa operatorie unui efort ce se va dovedi nejustificatContraindicatii absolute:
Se va tine cont de necesitatile functionale ale mâinii prin prisma meseriei sau a îndeletnicirilor pacientului (pensa cheie, pensa ungveala, priza de forta). Analizând factorii care contraindica replantarea se poate observa ca singurul care poate fi influentat este timpul de ischemie si modalitatea de conservare a segmentului amputat. De aceea nu consideram exagerat a atrage înca odata atentia asupra necesitatii - poate chiar a obligativitatii - respectarii regulilor mai sus expuse. Pentru a fi si mai convingatori amintim redutabila complicatie cu risc vital ce este constituita de sindromul de reperfuzie si sindromul de strivire. Se cunoaste ca un tesut în stare de ischemie calda sufera modificari majore de metabolism; rezervele energetice celulare fiind folosite ineficient prin suntul pentoz-fosfatilor (anaerob) rezultând cataboliti acizi si radicali liberi de oxigen. Moartea celulara indusa de ischemie si accelerata de prezenta catabolitilor amintiti duce la eliberarea potasiului intracelular. Sângele stagnant la nivelul extremitatii amputate se hemolizeaza eliberând hemoglobina si produsi de degradare a acesteia. Strivirea si ischemia celulelor musculare determina eliberare de mioglobina. La tot acest cortegiu de produsi cu toxicitate cardiaca si renala se adauga si factorii inflamatiei. Este usor de imaginat ca la restabilirea circulatiei în urma repalntarii toti acesti produsi vor intra în bolus în fluxul circulant putând determina înca din primele momente tulburari grave de ritm cardiac si stop cardiac ireversibil, insuficienta renala cu blocarea nefronului prin hemoglobina si mioglobina si, nu în ultimul rând, edemul masiv al extremitatii replantate si sindrom compartimental. Daca luam în considerare si faptul ca fiecare minut de ischemie calda sporeste numarul de celule moarte, ne putem crea o imagine clara asupra beneficiului reprezentat de o conservare corecta (4 grade Celsius) si scurtatrea la maximum a timpului de ischemie prin transportul pacientului în urgenta maxima. Dorinta pacientuluiDe obicei pacientul si familia acestuia doresc efectuarea interventiei sperând o revenire spectaculoasa la normal imediat postoperator. De aceea chirurgul trebuie sa sublinieze în termeni generali:
spitalizare postoperatorie 2-4 saptamâni pacientul nu va putea relua o munca grea decât dupa circa 6 luni si este posibil ca în acest interval sa mai fie necesare 1-2 interventii chirurgicale rezultând o mâna cu functionalitate limitata sau buna In urma acestei discutii chirurgul va obtine "consimtamântul informat" al pacientului. Anestezia Odata stabilita indicatia operatorie, chirurgul de comun acord cu anestezistul vor stabili indicatia anestezica optima. De regula se opteza pentru bloc plexal axilar continuu pe cateter care poate fi mentinut chiar si postoperator. Pentru pacientii necooperanti, anxiosi sau copii se va opta pentru anestezie generala cu intubatie oro-traheala. La alegerea tipului de anestezie trebuie tinut cont ca avem de a face cu un pacient în soc posttraumatic, eventual policontuzionat, cu posibile leziuni oculte, cu antecedente heredo-colaterale si patologice în cel mai bun caz vag conturate si care este posibil sa fi pierdut o cantitate apreciabila de sânge la locul accidentului. Acest pacient trebuie sa reziste unei interventii chirurgicale de lunga durata 4-6-8 ore în conditii hemodinamice optime. Suita operatorie În fata unei amputatii la nivelul mâinii chirurgul specializat trebuie sa efectueze în cel mai scurt timp posibil o replantare care sa asigure un rezultat functional maxim. Se va pleca întotdeauna de la principiul "totul în urgenta". O inventariere corecta a leziunilor este obligatorie pentru a decide echilibrul optim între "ceea ce se replantaeza" si beneficiul functional rezultat. De aceea, de exemplu, nu se va replanta cu orice pret un deget ale carui articulatii sunt distruse ci, mai degraba, se va folosi ca organ banca donator de tesuturi pentru reconstructia segmentelor ce vor fi replantate. Identificarea pediculilor neurovasculari Acest prim pas se face în doua echipe separate care lucreaza concomitent pe bontul proximal, respectiv pe cel distal. Structurile neurovasculare la nivelul celor doua bonturi se identifica si se marcheaza grosier cu lacuri (benzi de latex colorate), înainte de debridarea plagilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei tesuturilor devitalizate. în principiu, identificarea venelor este cea care pune dificultati datorita structurii mai putin ferme a acestora. Se vor marca venele care sunt evidente, iar cele inaparente vor fi identificate fie dupa lavajul sistemului arterial cu ser heparinizat, fie vor fi reperate dupa restbilirea circulatiei arteriale. Toaleta chirurgicala primara (TCP) Dupa toaleta chimica obligatorie prin spalare abundenta cu apa oxigenata si ser fiziologic sau solutie de cloramina, se practica toaleta chirurgicala primara (TCP). În general, prin TCP se întelege transformarea unei plagi posttraumatice considerata a priori poluata într-o plaga chirurgicala nepoluata. Excizia trebuie efectuata în tesut sanatos. atât pe transa de sectiune a segmentului amputat cât si pe transa de sectiune a segmentului proximal. Excizam de la suprafata spre profunzime toate tesuturile contuze sau contaminate, regularizând astfel transele de sectiune ale celor doua bonturi. Se vor îndeparta marginile cutanate fara a menaja portiunile cu viabilitate incerta. Trebuie avut permanent în minte ca în fata unei replantari nu putem conta pe o revizie secundara prin care sa îndepartam tesuturile ce s-au dovedit neviabile, la 48-72 de ore, asa cum se poate proceda în cazul unei plagi contuze. Este dezastruos sa constatam a treia zi postoperator necroza progresiva a unei zone de tegument care, desi contuza, a fost menajata în speranta revitalizarii ulterioare si care acopera anastomoze vasculare. Necroza acestui tegument va duce cu siguranta la trombozarea vaselor reconstruite si, în consecinta, la esecul replantarii. De aceea este preferabil a sacrifica un tegument cu viabilitate incerta chiar cu riscul crearii unui defect ce va necesita acoperire cu grefe de piele cu lambouri din vecinatate sau chiar cu un lambou liber transferat în urgenta. Aprecierea viabilitatii unui tesut la nivelul bontului distal este cu atât mai dificila, segmentul aflându-se timp de câteva ore în ischemie acuta. Faptul ca tesuturile nu sângereaza în urma exciziei face ca apreciera viabilitatii în urma revascularizarii sa necesite experienta unui chirurg antrenat în rezolvarea unor astfel de traumatisme. Excizia maselor musculare traumatizate îmbraca aspecte cu atât mai complicate cu cât amputatia a avut loc mai proximal - segmentul amputat contine o masa mai mare de tesuturi ce se degradeaza rapid în timpul ischemiei - si cu cât durata ischemiei este mai mare. Daca la mâna excizia se limiteaza doar la fragmentele musculare contuzionate sau contaminate, în amputatiile înalte de antebrat sau brat suntem nevoiti uneori - datorita timpului lung de ischemie calda - sa pastram doar acele grupe musculare care tin de miscarile elementare, toate celelalte grupe musculare fiind sacrificate, chiar daca nu sunt lezate (elementarizarea musculara Brunelli în replantarile înalte), pentru a concentra volumul sangvin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremitatii, doar catre tesuturile restante. Se creste astfel sansa de supravietuire a maselor musculare esentiale ce au fost conservate si se diminueaza semnificativ absorbtia de produsi toxici de metabolism. Bonturile osoase se toaletizeaza cu minutiozitate, iar eschilele neviablie flotante sau cele care jeneaza osteosinteza vor fi îndepartate. La prelucrarea segmentelor osoase nu trebuie uitat ca o scurtare osoasa minima admisa (5mm la metacarpiene) poate facilita mult interventia prin micsorarea defectului relativ vasculo-nervos. Excizia bonturilor tendinoase se va limita doar la portiunea contuza. în cazul în care s-a apelat la procedeul scurtarii osoase, tendoanele se vor scurta proportional. Fasciotomiile sunt obligatorii atât pentru segmentul proximal cât si pentru cel distal. Uneori se practica incizii Meyer pe tegumentul segmentului replantat (mâna, antebrat) - asemanatoare cu cele practicate pentru expandarea grefelor, ele asigurând un drenaj mai rapid al edemului care se va instala în primele trei zile postoperator. Am insistat în mod deliberat asupra corectitudinii TCP care de multe ori este neglijata sau tratata superficial sau, si mai grav, confundata cu simpla toaleta chimica. Nu de putine ori am primit din diverse judete mâini amputate sau devascularizate la care tegumentele au fost suturate (grosier) pastrând pe transa de sectiune corpi straini (talas, iarba, pitreicele, aschii metalice sau de lemn, cioburi de sticla etc.). Este regretabil ca dintr-un spital judetean un astfel de caz sa fie expediat catre centrul de replantari fara a i se face o toaleta chimica minima. Noi preferam ca toaleta chirurgicala primara sa ramâna a fi efectuata într-un centru specializat deoarece numai un chirurg antrenat în domeniu poate avea o atitudine parcimonioasa fata de anumite structuri si mai putin conservatoare fata de altele Osteosinteza În replantari, primul timp al intervantiei este stabilizarea scheletului. Refacerea continuitatii structurilor osoase continute în segmentul amputat cu cele din bontul proximal este preferabil a se realiza prin metodele cele mai simple si rapide de fixare. Cel mai frecvent se opteza pentru un brosaj în "X" si nu pentru procedee mai laborioase (placi însurubate) care ar prelungi timpul de ischemie la cald, reducând sansa de reusita a replantarii. Ceea ce primeaza în replantari este restabilirea cât mai rapida a viabilitatiii segmentului amputat si nici într-un caz reducerea si fixarea cât mai anatomica a fracturilor. Chiar dupa brosajul în "X" nu se realizeaza o perfcta congruenta între extremitatile osoase, nu se va insista asupra reluarii osteosinteze. O discreta mobilitate restanta în focarul de fractura trebuie sa fie acceptata, ea fiind anulata prin imobilizata pe atela ghipsata postoperator. Chiar daca se întrevede riscul evolutiei ulterioare catre pseudartroza este de preferat ca aceasta sa se rezolve secundar, când mâna sau degetul amputat au fost reintegrate. Se va evita blocarea prin brosaj a articulatiilor adiacente pentru a usura intraoperator coaptarea bonturilor neurovasculare printr-o moderata acomodare articulara. În amputatiile transarticulare indicam artrodeza primara în pozitie functionala. Am operat cazuri la care am înlocuit primar o articulatie distrusa a unui deget replantabil cu o articulatie indemna a unui deget nereplantabil. Luând în consideratie complexitatea combinatiilor defectelor osteo-articulare si a leziunilor de gravitati diferite ale degetelor amputate, se respecta, în masura posibilului, principiile translocatiei:
în cazul în care dintre toate cele patru degete lungi amputate degetul mic nu este replantabil, celelalte degete replantabile se vor transloca ulnar. în cazul în care dintre toate cele patru degete lungi unul dintre degetele mijlocii nu este replantabil, degetele radiale se vor transloca ulnar pentru a acoperi golul lasat de degetul lipsa. Trebuie retinut ca în amputatiile multidigitale este preferabil ca toate segmentele sa fi trimise catre centrul specialitat chiar daca pentru chirurgul generalist sau ortopedul din spitalul judetean ele sunt indubitabil nereplantabile. Trimiterea tuturor degetelor amputate face posibila utilizarea acelora care nu sunt replantabile ca surse donatoare de tesuturi (articulatii, segmente de os, piele, pulpa digitala, vase, nervi). Aplicarea în practica a conceptului de deget banca amelioreaza prognosticul functional pentru degetele replantate la care exista leziuni asociate amputatiei. Repararea extensorilor Are un dublu scop: împiedica rotatia si asigura extensia. Repararea trebuie sa fie meticuloasa pentru toate cele trei bandelete, altfel mobilitatea articulatiilor interfalangiene este afectata. Repararea extensorilor consuma, în general, putin timp si va fi facuta, oricât de ciudat ar parea, înaintea anastomozelor venoase acestia aflându-se într-un plan mai profund decât cel al venelor. Când transa de amputatie este transarticulara refacerea aparatului capsulo-ligamentar va tine cont de pozitia functionala a aparatului extensor. Anastomozele arteriale Restabilirea circulatiei arteriale este un prim pas care urmareste reperfuzarea si revitalizarea tesuturilor devitalizate. Preferam anstomozarea arterelor înaintea venelor din doua motive: Acest ultim aspect este deosebit de important în replantarile înalte în care, cu cât cantitatea de tesut ischemiat este mai mare, cu atât concentratia de produsi toxici si ioni de potasiu este mai mare. Acestia pot induce complicatii severe dintre care cea mai redutabila este fibrilatia ventriculara si exitus. Se recomanda anastomozarea unei singure artere în replantarile degetelor cu exceptia amputatiei izolate a policelui. Noi refacem de rutina ambele artere în toate amputatiile digitale pentru un plus de siguranta si restabilirea unui aport sanguin cât mai aproape de normal. În avulsii si striviri asociate amputatiilor se poate reface doar o singura artera dar în aceste cazuri trebuie inspectate ambele artere digitale sub microscop operator pentru a o alege pe cea cu calibrul cel mai mare si cu leziuni minime. Este esential de evaluat fluxul sangvin prin îndepartarea garoului sau clampului - jet puternic, pulsatil. Dupa efectuarea anastomozei, se înlatura mai întâi clampul distal si apoi cel proximal. Peroperator se administreaza 5000 U heparina. Dupa efectuarea anastomozei arteriale, se asteapta 15 minute, timp în care circulatia se echilibreaza. Viteza de recolorare a degetului depinde de timpul total de ischemie si nu se coreleaza cu rata de succes. Daca în 15 minute degetul nu se recoloreaza, se considera ca anastomoza nu este functionala si ea trebuie reluata. Reluarea fluxului capilar se poate urmari printr-o fereastra dermica practicata la nivel pulpar sare va servi ulterior la heparinizarea directa a degetului replantat (lipitoarea biochimica). Aparitia sângerarii în fereastra dermica ofera certitudinea reperfuzarii normale a degetului replantat. Anastomozele venoase În principiu, pentru fiecare artera reconstruita trebuie refacute doua vene. Venele sunt structurile cel mai greu de identificat. Pentru identificarea venelor distale, fie se spala arterele cu ser heparinat - numai în replantarile înalte - si se urmareste pe unde apare jetul de retroflux, fie se face mai întâi anastomoza arteriala urmarind venele care se vor umple cu sânge. Pentru identificarea venelor proximale, daca acestea nu sunt gasite la nivelul hematoamelor subcutanate, se monteaza temporar un garou venos. Când anastomozele venoase se fac înaintea celor arteriale, clampurile se înlatura înainte de reperfuzia degetului, altfel sângele stagnant la nivelul anastomozei poate induce tromboza. Repararea tendoanelor flexoare În replantarea degetelor (zona II) uzual reparam doar tendonul flexor profund prin tehnica Kessler si excizam tendonul flexor superficial. În replantarile transmetacarpiene sau transcarpiene se reface continuitatea atât a flexorilor superficiali cât si a celor profunzi. Repararea nervoasa Desi exista autori care recomanda ca repararea nervilor sa fie facuta secundar - pentru o mai buna apreciere a întinderii leziunilor posttraumatice - noi preferam ca aceasta sa se faca în urgenta. Abordul secundar, într-un tesut cicatriceal a unor nervi de calibru mic (digitali comuni, colaterali digitali) este deosebit de dificil si disectia laborioasa poate determina lezarea arterelor nutritive (reconstruite la replantare) compromitând tardiv un bun rezultat. Se prefera repararea epineurala primara cu 4-6 puncte de sutura cu ac-fir atraumatic 10.0., iar în avulsiui sau striviri defectele de nerv se grefeaza în urgenta cu nervi donori fie de la un deget banca, fie din brahialul cutanat intern, sural sau interosos dorsal. Sutura tegumentara Închiderea cutanata se va face doar dupa o hemostaza atenta. Sutura nu trebuie sa puna tegumentul în tensiune pentru a evita compresiunea pe vasele reconstruite si necroza bordurilor plagii circulare. Este de preferat acoperirea anastomozelor vasculo-nervoase cu grefe de piele în locul unei acoperiri tegumentare în tensiune. Îngrijirea postopertorie Extremitatea segmentului replantat (pulpele degetelor) se lasa la expunere în vederea monitorizarii preiodice (din 30 în 30 de minute în perioada imediat postoperatorie) care urmareste culoarea, umplerea capilara, temperatura locala, fereastra dermica si turgorul. Normal, dupa o replantare reusita a unui deget, acesta trebuie sa fie de culoare roz, cald, cu turgor plin, cu o umplere capilara de 1-2 secunde, iar prin fereastra dermica sa se exteriorizeze sânge rosu, arterial. Va fi suspectata o insuficienta arteriala cand degetul este rece, de culoare alb-albastruie, fereastra dermica nu mai sângereaza, iar umplerea capilara si turgorul sunt scazute. În cazul suspectarii unei tromboze venoase, când degetul este rece si cianotic, umplerea capilara si turgorul, crescute, iar prin fereastra dermica se exteriorizeaza sânge rosu închis. În aceste cazuri reluarea microchirurgicala a anastomozei (fie arterilale, fie venoase), în cel mai scurt timp posibil, este imperioasa. Replantarile degetelor sau mâinii pot fi urmate de complicatii precoce (sângerare datorata heparinizarii, macerarea sau necroza tegumentelor, infectii locale cu risc de generalizare, insuficienta renala acuta, tulburari de ritm cardiac) sau tardive (aderente tendinoase, anchiloze, pseudartroze, nevroame dureroase, etc. Cu cât nivelul amputatiei este mai distal, cu atât este mai dificila tehnic datorita calibrului vascular redus (diametrul vascular este adesea sub 0,5 mm), iar riscul complicatiilor vasculare este mai mare. Trebuie subliniat ca îngrijirea postoperatorie cuprinde o perioada de minimum 9 zile de spitalizare dupa replantare dupa care riscul aparitiei unei tromboze arteriale sau venoase devine practic nul. Dupa externare pacientul va fi îngrijit în ambulator timp de 5-6 saptamâni pâna la consolidarea focarelor de fractura, mentinând mâna imobilizata pe atela ghipsata. Un control radiologic la 5-6 saptamâni de la replantare va aviza sau nu extragerea a materialului de osteosinteza. Dupa îndepartarea imobilizarii toti pacientii la care replantarea mâinii sau degetelor a reusit vor urma un tratament de reeducare functionala într-un centru specializat. Reintegrarea corticala a degetelor sau mâinii amputate este o problema foarte delicata pentru care, în tarile dezvoltate, exista servicii specializate de reeducare functionala unde conlucreaza fizio-kinetoterapeuti, psihologi si psihanalisti. Recuperarea motorie si senzoriala a segmentului amputat trebuie privita cu maximum de seriozitate, de aceasta depinzând reintegrarea sociala si profesionala ulterioara a pacientului. Prognosticul functional depinde de o multitudine de factori între care: vârsta (la copil si tânar totdeauna favorabil, iar peste 45 de ani, rezervat), nivelul de instructie, inteligenta, personalitate, profesie. Concluzii În cei 12 ani de activitate în cadrul centrului au fost efectuate peste 350 de replantari de membre, ponderea majora având-o degetele cu 65% din cazuistica, mâna cu 25%, antebratul si bratul cu 9%, la care se adauga si 3 replantari de gamba (1% din cazuri). Rata de reusita globala de 85 % se înscrie în parametrii obtinuti de celelalte 14 unitati similare din lume. Din anul 2002 Centrul "SOS - MÂNA" a fost evaluat de Federatia Europeana de Chirurgie a mâinii si înscris alaturi de ale 16 unitati similare din Europa ca centru metodologic european pentru instruirea medicilor în domeniul microchirurgiei reconstructive a mâinii. Recuperarea functionala s-a obtinut, în majoritatea cazurilor, printr-o fructuoasa colborare cu serviciul de fizio-kinetoterapie din Policlinica Balneara - Iasi sub îndrumarea directa a Doamnei Dr. Popovici Emilia. Colaborarea dintre serviciile noastre a facut posibila recuperarea de exceptie, în cazul unei fete de 17 ani, din Negresti - Vaslui care, dupa replantarea mâinii drepte, urmata de fizio-kinetoterapie dirijata, la distanta de un an, cânta la pian la fel ca înainte de accident . Constienti de faptul ca respectarea si sporirea masurilor de protectie a muncii va reduce în viitor numarul accidentelor soldate cu amputatii sau devascularizari ale mâinii si degetelor, noi ramânem la dispozitia celor aflati în astfel de situatii cu o echipa de medici specializati în domeniul chirurgiei mâinii si microchirurgiei alcatuita din: Conf. Dr. Teodor Stamate, As. Univ. Dr. Camelia Tamas, As. Univ. Dr. Dragos Pieptu,. As. Univ. Dr. Andrei Lazar, As. Univ Dr. Radu Budurca, Dr. Otilia Dobârcianu la care se adauga rezidentii si stagiarii din Clinica de Chirurgie Plastica si Reconstructiva a Spitalului de Urgente IASI. |
Timpii operatori